11 de junho, de 2022 | 09:30

Decisão do STJ sobre procedimentos de saúde é recebida com insatisfação por usuários e profissionais

Em julgamento ocorrido no Superior Tribunal de Justiça (STJ) no dia 8 de junho, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - que estabelece cobertura mínima dos planos de saúde - foi considerado taxativo. Isso significa que as operadoras não serão mais obrigadas a arcar com tratamentos, medicamentos ou procedimentos que não estão previstos na lista da agência. A aprovação foi recebida com indignação por parte de usuários e profissionais da área da saúde. Em Ipatinga, a advogada e mãe Paullyne Faier Rocha Moreira e o médico neuropediatra, Marcone Oliveira, opinam a respeito.

Em todo o país, especialistas são categóricos ao afirmar que a decisão dificultará a vida dos clientes de planos de saúde. A partir de agora, a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol. Paullyne Moreira é mãe do pequeno Artur, de quatro anos. Ela acredita que a decisão do STJ desfavoreceu os usuários das operadoras dos planos de saúde, dificultando o acesso. O menino, diagnosticado com autismo, faz rotineiramente terapias multidisciplinares baseadas na ciência ABA.


“No caso do autismo, o tratamento multidisciplinar não consta no rol da ANS. Hoje, após o julgamento, o tratamento ABA (uma das ciências aplicadas no tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista) continua não constando nesse rol. Porém, deveremos continuar judicializando e provando, mediante laudo médico, que o plano não oferece tratamento especifico similar e com a mesma eficácia do ABA”, destaca. A mãe ainda afirma que há evidências científicas que comprovam a eficácia das terapias utilizando a ciência.

Possíveis exceções

A taxatividade poderá ser superada em algumas situações. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal.

A decisão proferida pelos ministros do STJ ainda é passível de recurso junto ao Supremo Tribunal Federal (STF), que poderá, ou não, decidir por afastar a taxatividade e restabelecer a regra anterior.

Coparticipação

Para quem tem plano de saúde e precisa das terapias, por exemplo, é comum que ocorra a coparticipação, ou seja, o usuário paga uma parte e o plano custeia a outra. “No meu entendimento, quem tem coparticipação não vai mudar nada, mas o plano vai usar estratégias para esquivar, primeiro dizendo que o tratamento indicado não consta no rol de procedimentos, depois indicando clínica credenciada, dentre outros argumentos”, avalia Paullyne.

Ela acrescenta que algumas clínicas estão descredenciando das operadoras de planos de saúde porque o valor repassado é considerado pequeno. “Mesmo pagando uma parte do atendimento, o tratamento indicado para pessoas com autismo é caro por ser especializado. Alguns locais não oferecem mais vagas para novos pacientes via plano. Estão mantendo os que já fazem parte do quadro e oferecem desconto para que novos pacientes façam de modo particular. Estão dificultando para todo lado, seja no plano, seja na clínica”, lamenta.

Fracasso

Para o médico Marcone Oliveira, o sentimento, diante da decisão do STJ, é de derrota. “Gostaria de ser médico e escolher o tratamento do meu paciente, sem precisar ficar olhando o rol da ANS, que é extremamente restrito, limitado e que não garante a saúde da criança como um todo, de forma integral. A minha sensação é de fracasso. A principal forma que acredito que essa mudança vai causar prejuízos é que o rol da ANS não caminha junto com a evolução da ciência. Então, nós vamos ter tratamentos que a gente sabe que é melhor para o paciente, que tem resolução, e que não poderão ser prescritos, porque não estão no rol da ANS. Esse será o principal problema e com isso essas pessoas não terão acesso a um tratamento de qualidade”, lamenta o neuropediatra.

Autismo

No caso de pessoas em tratamento de autismo, Marcone observa que no caso do ABA, análise aplicada do comportamento, é comprovado que há benefício para a criança. No entanto, o plano precisa bancar um terapeuta, que não precisa ser especialista nessa ciência. “E por isso essa criança deixa de ter acesso a um tratamento que iria ajudá-la a evoluir e desenvolver. Para se ter uma ideia, uma metodologia da terapia ocupacional, que é integração sensorial, só teve reconhecimento científico de que ajuda a criança há dois, três anos, mas provavelmente só vai entrar no rol da ANS daqui a 10, 15 anos. Esse é o maior prejuízo, de a criança não ter acesso ao tratamento adequado, de acordo com a ciência”, conclui o médico.